中國紅十字基金會飛鶴抗擊新型冠狀病毒疫情 專項基金資助申請書 2020/3/25

中國紅十字基金會飛鶴抗擊新型冠狀病毒疫情

專項基金資助申請書

 

一、申報須知

(一)本資助申請表由中國紅十字基金會飛鶴抗擊新型冠狀病毒疫情專項基金(以下簡稱“飛鶴抗疫基金”)制作并解釋;

(二)該基金資助對象為武漢及周邊地區、黑龍江省抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的一線醫務人員以及其他管委會審議通過同意資助的情況;

(三)所有申報資料由申請人或其直系親屬填報,并保證所有資料的真實性和完整性;

(四)本申請表的遞交并不代表已經獲得救助資格;

(五)飛鶴抗疫基金負責所有申報資料的審核和審批工作;

(六)獲得救助資格的資助款的撥付由飛鶴抗疫基金統一負責;

(七)對申報資料中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為,飛鶴抗疫基金將追索其所獲得的全部資助,并保留追究法律責任的權利;

(八)為便于接受社會監督,獲得救助的申請人有責任和義務為配合項目宣傳和信息公開工作提供必要的文字、照片、影像等資料,但中國紅十字基金會將尊重并保護申請人的隱私;

(九)本人聲明提交本申請表時,未獲得其他同類社會資助款項,且已知悉并同意以上全部條款。

 

申請人或其直系親屬簽字:                      

    申報日期:                  

二、申請人基本情況

姓名


性別


出生日期


民族


身份證號碼


聯系電話


通訊地址


工作單位


工作科室


職位


確診感染時間


是否重癥


當前狀況

□治療中      □治愈      □身故

簡述感染過程

(如何時、何地、與何人接觸被感染)


就職單位防疫服務所在醫院

證明

該申請人確因在新型冠狀病毒感染的肺炎防控救治工作中感染。特此證明。

 

             (公章)

               

三、申請表附件材料

(一)申請人本人身份證明復印件;

(二)申請人病情確診的相關醫療證明(須加蓋確診醫院章)

(三)請填寫接收資助款賬戶信息:

戶名:                        

賬號:                       

開戶行名稱(須具體到支行名稱):                      

(四)為抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎疫情因公殉職的申請人,須另外提供如下材料:

1.因公殉職認定證書或材料;

2.由政府有關部門出具的身故證明。 

 

申請方式:填寫完整的《中國紅十字基金會飛鶴抗擊新型冠狀病毒疫情專項基金資助申請書》與申請書內要求的證明材料(掃描件),發送至郵箱[email protected],監督郵箱[email protected]。

附件:
中國紅十字基金會飛鶴抗擊新型冠狀病毒疫情 專項基金資助申請書

 


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